Fecha: Octubre 27 de 2008
Caso clínico preparado por los Residentes Dres.: Carolina Escobar Arango (tercer año de Cirugía Oral y Maxilofacial) Jorge Humberto Gil (segundo año Especialización Clínica en Ortodoncia)
Profesores: Dr. José Domínguez Mejía, Cirujano Maxilofacial
Dra. Claudia Vargas, ortodoncista
Dr. Alejandro Sanchez, ortodoncista
Dr. Rodrigo del pozo, Ortodoncista
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Lisbeth Murillo, sicóloga practicante
Dr. Julio Hoyos, sicólogo
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO: noviembre 4 de 1981
LUGAR DE NACIMIENTO: Urrao (Antioquia).
EDAD: 26 años.
SEXO: Masculino.
TIPO DE VINCULACIÓN: Contributivo.
ENTIDAD: Susalud.
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACIÓN: técnico profesional en electricidad industrial
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: 31- 05- 2004 “Por que me remitieron de SUSALUD”.
Actual: 20 -09-2008 “La mordida esta muy desviada”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La enfermedad actual para el primer motivo de consulta, se basa en la asistencia del paciente al servicio de odontología de su EPS y su preocupación por la desviación de la cara, lo que lleva a la remisión por parte del odontólogo tratante a ortodoncia para ser preparado y descompensado para cirugía ortognática. Actualmente presenta preocupación por componente funcional y estético. El paciente refiere dificultad para la masticación, manifestando que “trago entera la comida” y que por consiguiente la deglución no es buena, lo que le genera según él, problemas gástricos y de estreñimiento. En cuanto a su estética manifiesta inconformidad por presentar el levoprognatismo, y aunque no es el centro de su necesidad, le agradaría mucho poder resolverlo
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Nacimiento por parto natural, historia de alergia asociada a la picadura de abejas, problemas de asma desde la infancia no controlada en el último año, debido que su última crisis fue hace tres años. Sin alteraciones hemodinámicas, cardiovasculares; manifiesta presentar gastritis y estreñimiento. Sufrió descarga eléctrica por lo que estuvo en urgencias, pero no sufrió secuelas mayores.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Desde los 5 años asiste a programas de prevención . Ha sido atendido por operatoria, con algunas restauraciones en boca, y endodoncia con tratamiento en antero superiores aproximadamente hace 2 años. Presento exodoncia quirúrgica de terceros molares aproximadamente hace 3 años.
El paciente usa los métodos de higiene oral como el cepillo (3 veces al día) y usa la seda dental y enjuagues bucales. Ha recibido prevención y promoción, tratamientos de operatoria, exodoncias simples y quirúrgicas, actualmente y desde hace 3 años recibe tratamiento ortodóncico en el hospital universitario San Vicente de Paúl.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
El paciente no relata componente familiar asociado con el prognatismo. El padre presenta problemas de ulcera gastrica, la madre no presenta enfermedades conocidas por él.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Soltero, vive solo en el barrio villa Paula de Itagui. Sus padres viven en el exterior (Ant) Actualmente vive en casa arrendada en estrato 3, trabaja como oficial eléctrico en plastiquimic. La cirugía será costeada por su EPS .
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado espacialmente y que responde coherentemente al interrogatorio, en buenas condiciones de salud. En la consulta se manifiesta colaborador y motivado. Piel trigueña, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal mesomorfo. . Marcha y contextura normales. Línea media facial no coincide con la corporal.
A. EXAMEN FACIAL
Índice craneal de 88.5%, lo cual indica que es Braquicefálica, (Ancho 146mm x longitud 165mm).
Índice facial de 115% lo cual indica que es leptoprosópico (Ancho 120 x altura 138).
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Región de la frente: Frente recta.
Región malar, paranasal e infraorbitaria: presenta poca proyección de la región paranasal. Región infraorbitaria y paranasal normal.
Predominio: transversal izquierdo y vertical derecho.
Ojos: ovalados, tamaño promedio. Plano bipupilar nivelado. Sin exposición de escleras.
Orejas: De tamaño promedio, insertadas en tercio medio de manera simétrica. Presenta buena definición del pliegue de antihelix, el ángulo cefaloconchal está normal y conchas de tamaño aumentado.
Nariz:
Examen externo: tamaño mediano, base nasal amplia, narinas simétricas, piel gruesa, laterorrinia grado II, dorso nasal recto sin gibas ni seudogibas, punta nasal con poco soporte, proyectada y con buena definición.
Examen interno: desviación del borde caudal septal derecho, pequeña cresta basal hacia fosa nasal derecha.
Labios: Textura, consistencia y coloración normal. Labios hidratados. Arco de cupido bien definido, desviado (junto con el filtrum) 3mm a la izquierda. Selle labial forzado. Gap interlabial de 5mm Proquelia inferior. En reposo expone 5mm de los incisivos superiores. Sonrisa gingival: 5 mm simétricos hasta premolares.
Distancia de incisivo inferior a mentón: 49 mm
Maxilar: plano oclusal descendido 1 mm a la derecha.
Mentón: desviado 5 mm a la izquierda, lóbulo izquierdo mas pronunciado. Surco labiomental poco pronunciado.
Perfil: recto.Tipo facial: Divergente anterior.
Nariz: Recta proyección de la nariz hacia abajo
Ángulo nasolabial: Agudo.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Región malar e infraorbitaria: normal.
Región paranasal: hipoplásica .
Surco labiomental: poco definido.
Mentón: expresivo.
Distancia mentón – cuello: 45mm.
Lipodistrofia: Grado I.
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: Atípica con empuje lingual simple.
Masticación: bilateral, con dificultad para efectuar contactos y masticación
Hábitos: ninguno,
Musculatura perioral: cincha mental hipertónica.
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM :
Apertura máxima: Asintomático, 52 mm.
Palpación muscular: no presenta dolor a la palpación en los músculos masticatorios, hipertrofia de maseteros.
Palpación y auscultación: sin anormalidad aparente.
Patrón de apertura: desde el comienzo hasta la mitad de la apertura desvía a la derecha y al final desvia a la izquierda,
Patrón de cierre: Durante el cierre desvía inicialmente a la derecha y en el centro recupera la centralidad regresando hacia la izquierda.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Color, forma y textura de los tejidos, normales. Posición y características de la lengua: lengua de color y textura normal, Posición normal. Paladar de profundidad promedio. Surco vestibular, piso de boca y glándulas salival y frenillos vestibulares de línea media normales.
Mallampati grado II, la orofaringe se observa granulosa, amígdalas y úvula grado I. Al examen no se encuentran ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: promedio superior e inferior.
Placa dura: presenta dura, y blanda.
Sondaje: no hay presencia de bolsas, puntos sangrantes o supurativos.
Recesiones: lingual de 34: 2mm ,31: 3 mm, 32: 3mm, 41: 3 mm, 42: 2 mm
D. TEJIDOS DENTARIOS:
26 dientes en boca. Amalgamas en buen estado en, 16 MO, 26 M, 37 OV , 36ODV, 46 MO, resinas en 11lingual, 21 ángulo distal ,17 RPR, 27 rpr ,fractura no complicada ángulo mesial de 22 L, 47 sellante. Presenta aparatología ortodoncica y botón en 35.
Fórmula dentaria:
17 16 15 ---- 13 12 11 21 22 23 --- 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
PLANO VERTICAL
OCLUSION DINAMICA
9. AYUDAS DIAGNÓSTICASANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
Dientes en general de tamaño promedio, solo presenta los segundos molares inferiores de tamaño grande
ANÁLISIS DE BOLTONEl BOLTON ANTERIOR es de 74,3%, muestra un exceso de 2 mm de masa dentaria en los 6 dientes anteriores maxilares con respecto a los 6 anteriores mandibulares,. El BOLTON TOTAL no se utiliza por falta del 15 y 25
ANÁLISIS DE ESPACIO
En el arco superior existe una falta de espacio de 1mm. En el arco inferior la necesidad de espacio es de 1.5 mm. La ortodoncia prequirúrgica logro obtener curva de spee aplanada y una inclinación de incisivos adecuada, por lo tanto, no se toman en cuanta en el análisis, en lo referente a las líneas medias como se corregirán durante la cirugía tampoco se tuvieron en cuenta.
10 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRÁNEO
Base cráneo en normalidad.
MAXILAR
Maxilar en posición está normal . En tamaño en sentido sagital, se encuentra pequeño según distancia ENA – ENP y la longitud maxilar efectiva de McNamara; presenta aumento vertical an la zona anterior según N- ENA, Tiene una rotación horaria con respecto a la base craneal anterior y al Frankfurt, según Sn –PP y Fh PP.
MANDÍBULA
Mandíbula en posición está protruida (según punto B a la distancia Pog a N┴FH). Tiene tamaño sagital aumentado según la longitud efectiva mandibular, Rota en sentido horario
RELACIÓN INTERMAXILAR
En tamaño: relación intermaxilar clase III esquelética. En posición: relación maxilar esquelética clase I según el ángulo ANB , pero clase III según el Wits. Bases óseas maxilomandibulares divergentes. Perfil esquelético recto.
MALAR
Posición sagital adecuada.
MENTÓN
Mentón efectivo en normalidad, real aumentado.
RELACIONES VERTICALES
Altura facial anterior aumentada, pero se observa congruente en relación con la altura facial posterior. La altura facial anteroinferior se observa aumentada con respecto a la altura facial anterior superior.
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Rotación descendente del plano oclusal con respecto al Frankfurt
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DEL MAXILAR SUPERIOR
Incisivos centrales superiores en normalidad, con posición sagital adecuada y vertical aumentada. Primeros molares superiores extruidos.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE LA MANDÍBULA
Incisivos centrales inferiores en normalidad con respecto al plano mandibular y con posición anteoposterior protruidos y extruidos. Primeros molares inferiores con posición vertical adecuada.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Patrón facial recto. Posición sagital normal del maxilar y su tejido blando. Protrusión sagital de la mandíbula y su tejido blando. Surco mentolabial con profundidad adecuada. Ángulo nasolabial disminuido. Mentón retruido (pobre). Tercio medio más corto que el inferior. Competencia labial. Exposición dental excesiva
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR: (F de O - U de A) 18 de septiembre 2008 
RADIOGRAFIA PANORÁMICA: (F de O - U de A) 18 de septiembre del 2008
Los senos maxilares se observan bien neumatizados , el tabique nasal está centrado, La línea media dental superior se encuentra centrada, la línea media dental inferior se encuentra desviada 3 mm a la izquierda, el mentón 10 mm desviado a la izquierda respecto a la línea media facial.
El maxilar presenta 12 piezas dentarias y la mandíbula 14 dientes en estadio de Nolla 10, cóndilo de lado derecho alargado, la rama mandibular derecha es más larga y más ancha que la izquierda, el cuerpo mandibular derecho es más largo que el izquierdo. Trabeculado óseo alveolar y basal aparentemente normales,
En las coronas de todos los dientes se observa imagen radiopaca compatible con aditamento de ortodoncia, Proporción corona - raíz: De 1: 2 en todos los dientes. En conducto radicular de 11 y 21 se observa imagen radiopaca compatible con material de endodoncia, se observan convergencias radicualres entre 23-24, 33-34 y divergencias entre 32-33, 34-35.
GAMAGAFRIA OSEA CON SPECT
CONCLUSION: No se encuentra evidencia de hiperplasia en cóndilo mandibular derecho
11. LISTADO DE HALLAZGOS
ESQUELETICO SAGITAL
-Base de cráneo en normalidad
-Maxilar en posición normal, de tamaño pequeño.
-Mandíbula protruida, cuerpo mandibular grande.
-Relación esquelética de Clase III.
DENTAL SAGITAL
-Overjet: -4 mm (11-41 y 21-31)
-Relaciones molar
Derecha clase III a 7mm de clase I.
Izquierda clase II a 6 mm de clase I.
-Relación canina
Derecha: Clase III a 10 mm
Izquierda: Clase I
-Relación dental
Derecha: diente a dientes
Izquierda: diente a diente
- Incisivos superiores posicionados adecuadamente
- Incisivos Inferiores lingualizados
-Mordida cruzada anterior y posterior izquierdo
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-Perfil recto
-Tipo facial divergente anterior
-Ángulo nasolabial disminuido
-Mentón protruido
-Hipoplasia infraorbitaria, paranasal y malar
-Distancia mentón cuello normal
ESQUELETICO VERTICAL
-Maxilar exceso vertical y rotación horario
-Mandibular rotación horaria
-Patrón de crecimiento vertical.
-Aumento de la altura facial anteroinferior.
-Predominio vertical izquierdo.
--Plano oclusal
DENTAL VERTICAL
-Mordida borde a borde
-Curva de Spee aplanada a ambos lados
-Desnivel de rebordes generalizados.
-Extrusión de primeros molares superiores,
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-Leptoprosopo
-Predominio vertical izquierdo
-Incompetencia labial.
ESQUELETICO TRANSVERSAL
-Predominio de medidas transversales en el lado derecho (PA)
--Desviación del mentón a la izquierda
DENTAL TRANSVERSAL
-Línea media dental superior desvida 2 mm a la izquierda e inferior desviada 7 mm a la izquierda
-Mordida cruzada posterior unilateral. Izquierda.
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal derecho
-Braquicefálica
--Úvula grado I
-Amígdalas grado I
-Mallampati grado II
-Mentón desviado a la izquierda.
-Desviación del borde caudal de septum a la izquierda
-Laterorrinia a la izquierda grado II
FUNCIONAL
-Deglución: en normalidad
-Masticación: bilateral con predominio derecho.
-fonación: en normalidad
-Cincha del mentón hipertónica.
OTROS
-Biotipo periodontal delgado
